DIREITO DE PERMANÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE

A saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo garantida pela Constituição Federal de 1988. A premissa é que todos têm direito a tratamentos adequados, fornecidos pelo poder público.

Para cumprir o que determina a legislação, o Estado utiliza de políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doenças e outros agravos, assim como, para promover o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Nesse viés, deve-se ter em mente que os serviços podem ser prestados diretamente pelo poder público ou por meio de terceiros, inclusive de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.

Assim, a lei 9.656/1988 trouxe em seus artigos 30 e 31 a previsão do direito de permanência em planos de saúdes para aposentados e funcionários que tenham sido demitidos sem justa causa, vejamos:

Art. 30.  Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (…)

Art. 31.  Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (…)

Tal direito é uma importante garantia, principalmente para os aposentados, visto que, ao avançar para a maior idade se encontram em situação de extrema dependência do serviço de assistência à saúde, e, os planos tendem a aumentar o preço para prestar os serviços nesses casos.

Ademais, a manutenção de um plano de saúde empresarial é menos onerosa do que a instituição de um novo plano individual ou familiar, que possuem preços mais elevados.

No entanto, para acessar tal direito é necessário ter mente algumas situações, conforme será demonstrado a seguir.

COMO FUNCIONA O PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL?

Com a finalidade de proporcionar saúde aos seus empregados e atrair novos colaboradores, órgãos públicos e empresas privadas incluem em seu plano de benefícios a oportunidade de contratação de plano de saúde.

No entanto, deve-se ter em mente que o oferecimento deste benefício aos empregados não é obrigatório, sendo liberalidade da empresa.

Quando oferecido, este pode ser custeado integralmente pela empresa, porém, na maioria das vezes a organização paga apenas parte do valor, descontando a outra parte da folha de pagamento do funcionário.

Ainda, geralmente também é possível adicionar dependentes ao plano.

QUAIS REQUISITOS PARA PODER CONTINUAR COM O PLANO?

O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa, que contribuía para o pagamento do seu plano de saúde tem o direito de manter o benefício, conforme condições e períodos especificados em lei, enquanto este for oferecido aos demais empregados ativos.

Acerca da possibilidade deste direito só ser aplicável aos casos em que parte do plano era paga pelo empregado, tal situação já é pacificada nos tribunais.

Sob o rito dos recursos repetitivos, ao analisar os Recursos Especiais 1.680.318 e 1.708.104, a Segunda Seção  do Superior Tribunal de Justiça (STJ), definiu que, nos planos coletivos custeados exclusivamente pelo empregador, não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa, salvo disposição contrária expressa em contrato, acordo ou convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando o plano como salário indireto.

Logo, não há como rediscutir tal tema, devendo ser seguido o que prevê a lei e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Desta forma, havendo interesse em manter o plano de saúde, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa, que contribuía para o pagamento do seu plano de saúde, deverá informar à antiga empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Se não houver a comunicação do direito de permanência no plano de saúde pelo seu empregador, o interessado deverá procurar a área de Recursos Humanos da empresa e a operadora do plano para buscar informações sobre os seus direitos.

Caso não seja prestada orientação suficiente, poderá procurar a assessoria de um advogado de confiança.

Assim, para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas algumas condições:

CONDIÇÕES PARA MANUTENÇÃO NO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.

Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde durante a vigência do contrato de trabalho.

Assumir o pagamento integral do benefício.

Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Cumpridas as condições acima elencadas, é possível manter o plano de saúde.

Ainda, o ex-empregado tem o direito de manter um ou todos os familiares já vinculados ao plano de saúde antes do desligamento da empresa, assim como, também poderão ser incluídos novos dependentes no plano, como novo cônjuge ou outros filhos, pelo período que houver o direito de manter o plano vigente.

Ademais, caso ao se aposentar, o ex-empregado preferir continuar trabalhando na mesma empresa, ele poderá usufruir do plano de saúde como ex-empregado aposentado.

Lembrando sempre, que ao optar pela permanência no plano de saúde, o ex-empregado deverá assumir integralmente o pagamento do plano, seu e dos dependentes, sem exceções.

O PLANO DE SAÚDE CONTINUARÁ IGUAL?

O aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa, que contribuía para o pagamento do seu plano de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura que possuía durante o contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.

No entanto, existe uma opção que é de escolha do empregador. Veja no quadro abaixo:

DIFERENÇA ENTRE OS PLANOS

Mesmo plano de saúde do empregado ativo

Plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados

Mesmas características do plano de saúde em que estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria: rede assistencial; padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria); e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados.

Mesmas características do plano de saúde em que estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria: rede assistencial; padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria); e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados.

Mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria.

Possibilidade de oferecimento de um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, podendo a rede assistencial e o padrão de acomodação em internação serem diferentes, e as coberturas serem prestadas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador

 

Reajuste, preço, faixa etária diferenciados do plano de saúde

De antes da demissão ou aposentadoria (plano diferente dos empregados ativos).

Desta forma, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme a empresa optar.

POR QUANTO TEMPO POSSO SER MANTIDO NO PLANO?

Ao optar por permanecer no plano de saúde ao se aposentar ou ser demitido sem justa causa, é importante saber o período que tal vinculação poderá ser mantida.

Assim, tem-se quadro explicativo:

TEMPO POSSÍVEL PARA SE MANTER VINCULADO AO PLANO DE SAÚDE

Período que ficou vinculado ao plano da empresa como empregado.

Período que poderá permanecer no plano da empresa após tornar-se ex-empregado.

Demitido ou exonerado sem justa causa – Qualquer período

Poderá permanecer no plano o equivalente a 1/3 do tempo total de pagamento do plano de saúde, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de dois anos.

Aposentado – menos 10 anos

Poderá permanecer no plano por um ano para cada ano em que ficou vinculado ao plano de saúde da empresa. Se o período que ficou vinculado ao plano for inferior a um ano, o direito será equivalente ao mesmo tempo em que ficou vinculado e contribuindo para o pagamento do plano.

Aposentado – 10 anos ou mais

Poderá permanecer no plano indefinidamente, enquanto a empresa mantiver o plano de saúde para os empregados ativos.

Ainda, no caso de morte do aposentado ou do demitido/exonerado sem justa causa, os dependentes permanecem no plano pelo tempo ao qual o titular tinha direito, sendo que tal situação também já restou pacificada nos tribunais.

Tem-se que no julgamento do REsp 1841285, a ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Terceira Turma firmou o entendimento de que, no caso de morte do titular do plano de saúde coletivo – seja empresarial ou por adesão –, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos da Lei 9.656/1998, desde que assumam o pagamento integral.

EM QUAIS CASOS O PLANO PODE SER CESSADO?

Ultrapassadas as questões acerca de quem tem direito, condições, características e períodos de permanência no plano após a aposentadoria ou demissão sem justa causa, é importante trazer à baila os casos em que o benefício poderá ser cessado.

Inicialmente, tem-se a continuação do oferecimento do plano de saúde ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa cessará caso o mesmo seja admitido em novo emprego.

Ainda, quando terminarem os prazos de permanência no plano como demitido ou aposentado, conforme explicado na tabela acima.

Uma outra situação, é se a empresa empregadora cancelar o benefício do plano de saúde de todos os empregados e ex-empregados.

Este último caso, inclusive, já foi objeto de recurso nos tribunais. No julgamento do REsp 1.736.898, a Terceira Turma do STJ, decidiu que não subsiste o direito do ex-empregado a permanecer no plano de saúde na hipótese em que a pessoa jurídica estipulante rescinde o contrato com a operadora, afetando não apenas um beneficiário, mas toda a população do plano coletivo.

A EMPRESA NEGA MINHA PERMANÊNCIA NO PLANO, O QUE FAZER?

Caso a empresa ou a operadora do plano de saúde dificulte, ou negue a manutenção do benefício ao demitido sem justa causa ou aposentado, será necessário procurar a orientação de um advogado de sua confiança.

Este poderá auxiliar na resolução do conflito pelas vias administrativas e, não sendo possível, acionar o judiciário para a garantia dos seus direitos.

Estando preenchidos os requisitos explicados alhures, e por ser questão já regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pela RN 279, você poderá ter decisão judicial favorável, inclusive, pedido de danos morais, se for o caso.

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